Công cuộc cải tổ hệ thống săn sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ

Mùa hè năm nay quốc hội Hoa Kỳ sẽ bận rộn với luật bảo hiểm sức khỏe tổng thống Obama hứa với quốc dân trong khi tranh cử tổng thống. Tháng 6 vừa qua quốc hội bắt đầu nghe các báo cáo và tường trình. Và sau lễ độc lập “Fourth July” dân chúng sẽ được chứng kiến một cuộc thảo luận rộng rãi sau khi các nét chính của dự luật cải tổ chế độ săn sóc sức khỏe của người dân được công bố.

Các nỗ lực cải tổ

Cam kết cải tổ chế độ bảo hiểm sức khỏe của tổng thống Obama không phải đơn thuần là sự xác quyết thực hiện một lời hứa trong khi tranh cử, mà là sự tiếp nối một nỗ lực của nhiều chính quyền Dân Chủ cũng như  Cộng Hòa bắt đầu từ chính quyền của tổng thống Lyndon Johnson.  Đó là thực hiện một chính sách bảo vệ sức khỏe cho nhân dân Mỹ sao cho vừa hữu hiệu vừa ít tốn kém nhắm mục tiêu tối hậu là mọi người Mỹ đều được bảo hiểm sức khỏe dưới hình thức này hay hình thức khác.

Luật An Sinh Xã Hội (Social Security Act) được tổng thống Johnson ban hành tháng 7 năm 1965 thành lập hai chương trình Medicare và Medicaid (tại California, Medicaid được gọi là chương trình Medi-cal) chăm lo sức khỏe cho người cao niên và thành phần yếu kém trong xã  hội. Chỉ hơn 5 năm sau, tổng thống Nixon ghi nhận chi tiêu của hai chương trình đó tăng quá nhanh nên đã có ý kiến cải tổ. Tuy nhiên do sự khác biệt ý kiến với Thượng nghị sĩ Edward Kennedy, nỗ lực này của tổng thống Nixon được xếp lại. Năm 1993 sau khi đắc cử, tổng thống Clinton thuộc đảng Dân Chủ thành lập ủy ban đặc nhiệm do bà Hillary Clinton phụ trách nhắm mục tiêu cải tổ toàn bộ hệ thống bảo hiểm sức khỏe của Hoa Kỳ. Tuy nhiên chương trình này bị các khối quyền lợi như các hãng bảo hiểm sức khỏe, hệ thống bệnh viện, tập đoàn bác sĩ, các hãng bào chế thuốc chống nên thất bại trong trứng nước. Thất bại dễ dàng một phần cũng do bà Clinton đề xuất mọi chi tiết cải tổ từ tòa Bạch ốc qua một nhóm đặc nhiệm làm việc với bà và không tham khảo ý kiến với quốc hội. Riêng tổng thống George Bush không đưa ra chương trình cải tổ lớn nào ngoại trừ đề nghị sẽ giảm thuế cho những người tự mua bảo hiểm để giảm bớt số người không có bảo hiểm sức khỏe.

Và hôm nay, đối với tổng thống Obama sự cải tổ chế độ bảo hiểm sức khỏe trở thành một lời hứa long trọng với quốc dân, một chương trình quy mô ảnh hưởng đến sự ổn định kinh tế và xã hội trong bối cảnh của cuộc khủng hoảng kinh tế hiện nay và nó trở thành một thúc bách, một ưu tiên quốc gia.

Ngày 24/2/2009, đọc diễn văn đầu tiên trước quốc hội sau khi nhậm chức, tổng thống Obama nói: “Chi phí chăm sóc sức khỏe của nhân dân Hoa Kỳ quá lớn đã làm yếu nền kinh tế Hoa Kỳ và vấn đề này đè nặng lên ý thức trách nhiệm của chúng ta. Vì vậy chúng ta cần cho nhân dân Hoa Kỳ biết rằng không còn chờ đợi gì nữa, chúng ta phải bắt tay ngay vào công tác chỉnh đốn lại hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ.” Tổng thống Obama cũng không quên nhắc lại cam kết của tổng thống Clinton trước quốc hội ngày 17/2/1993 rằng, “… các gia đình người Mỹ không được bảo đảm sự an toàn với hệ thống bảo hiểm sức khỏe hiện nay, trong khi các nhà kinh doanh không thể yên tâm làm ăn và chính phủ Hoa Kỳ không thể ổn định nếu chúng ta không  giải quyết được cơn khủng hoảng bảo hiểm sức khỏe này.”

Tình trạng săn sóc sức khỏe hiện tại của Hoa Kỳ

Chế độ chăm lo sức khỏe hiện nay tại Hoa Kỳ dựa vào: (1) các “chủ nhân” tư hay công trả một phần tiền bảo hiểm cho nhân viên sở mình, (2) những người trên 65 tuổi hay bị tàn tật do chính phủ liên bang qua chương trình Medicare, (3) những người có lợi tức thấp, các bà mẹ nghèo có con nhỏ do chương trình Medicaid của chính phủ tiểu bang, và (4) những người làm nghề  tự do tự mua bảo hiểm.

Trong số gần 303 triệu dân Mỹ có 158 triệu người được bảo hiểm qua sở làm, 42 triệu người cao niên có Medicare, 39 triệu người có Medicaid và 15 triệu người hành nghề tự do tự mua bảo hiểm. Còn lại khoảng 49 triệu người không có bảo hiểm. Trong số này có 80% có việc làm bán thời hoặc làm toàn thời cho các cơ sở nhỏ không có khả năng mua bảo hiểm cho nhân viên. Một số khác (25%)  đa số thuộc thành phần trẻ trong lớp tuổi từ 25 đến 30 có khả năng mua bảo hiểm nhưng không mua vì tin vào sức khỏe của mình.

Chế độ bảo hiểm này hiện có 3 vấn đề. Thứ nhất là chi phí rất cao và tăng nhanh theo thời gian vượt trội sự tăng trưởng lợi tức quốc gia. Thứ hai là không hữu hiệu, và thứ ba có một tỉ số quá cao dân số (16%) không có bảo hiểm.

Chi tiêu toàn quốc cho sức khỏe khoảng năm 1970 là 150 tỉ mỹ kim mỗi năm, vào năm 2008 chi phí này lên đến 2.327 tỉ mỹ kim (6% khả năng sản xuất quốc gia GDP). Cứ trung bình một người Mỹ tiêu 7.680 mỹ kim mỗi năm cho sức khỏe tính trên dân số 303 triệu người. Trong khoảng thời gian nói trên chi phí y khoa tại Hoa Kỳ tăng nhanh hơn số tăng lợi tức đầu người đến 2.1% làm cho sự phát triển quốc gia bị chênh lệch. So với 4 quốc gia tiên tiến khác là Nhật, Anh, Đức và Canada, Mỹ có chi phí đầu người cao nhất (Nhật 38% , Anh 41%, Đức 50% và Canada 55% so với Mỹ).

Chi phí cao vì chế độ bảo hiểm sức khỏe tại Hoa Kỳ trả theo dich vụ (fee-for-service). Bệnh viện và bác sĩ tính tiền theo dịch vụ cung cấp, các hãng bảo hiểm bồi hoàn, nên có khuynh hướng cung cấp nhiều dịch vụ hơn là cần thiết. Bệnh viện có khuynh hướng trang bị dụng cụ y khoa tối tân, trong khi các bác sĩ khám càng nhiều bệnh nhân, viết càng nhiều đơn thuốc và cho làm nhiều chẩn đoán y khoa (medical tests) càng được nhiều thù lao. Và như một vòng tròn, các hãng bảo hiểm tăng tiền mua bảo hiểm (premium) để bù lại.

Nhờ dụng cụ và máy móc y khoa tối tân cho nên nền y khoa Hoa Kỳ tiến bộ nhất thế giới, nhưng điều nghịch lý là nó không mang lại nhiều sức khỏe cho người dân Mỹ. Vì có quá nhiều phương tiện, sự săn sóc một bệnh nhân đôi khi trùng dụng và người bệnh được làm những thử nghiệm đôi khi không cần thiết nếu không muốn nói có hại cho sức khỏe của bệnh nhân. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có 100.000 người chết vì nhiễm trùng trong các bệnh viện, và 1.500.000 người bị thương tật vì sai lầm y khoa (chẩn đoán sai). Trong 37 nước kỹ nghệ hàng đầu trên thế giới Hoa Kỳ đứng thứ 29 về trẻ sơ sinh chết, và là nước hàng đầu về bệnh mập phì và bệnh tim. Hoa Kỳ chỉ hơn các nước kỹ nghệ khác trong hai lĩnh vực chống ung thư vú và ung thư tử cung của phụ nữ.

Nếu xét yếu tố hữu hiệu y khoa tại mỗi nước dựa trên số trung bình bệnh nhân chết vì sai lầm y khoa và số trẻ sơ sinh tử vong thì sự hữu hiệu của Hoa Kỳ kém hơn 4 nước nói trên (ngoại trừ Anh). Cứ 100.000 bệnh nhân nhập viện Hoa Kỳ có 110 người chết vì sai lầm y khoa (Nhật 71%, Đức 90%, Canada 77%, Anh 103% so với Hoa Kỳ). Và cứ 1.000 trẻ sơ sinh tại Hoa Kỳ có  68 trẻ tử vong (Nhật 41%, Anh 74%, Đức 60%, Canada 78% so với Hoa Kỳ).

Kỹ thuật y khoa tại Hoa Kỳ cao nhưng không phục vụ bệnh nhân hữu hiệu cũng còn vì bản chất lợi nhuận. Trước đây nhiều thập niên các bác sĩ thường tập họp thành từng tổ hợp nhỏ 4 hay 5 người để săn sóc bệnh nhân. Giữa người thầy thuốc và bệnh nhân có một thứ quan hệ gần gũi và người thầy thuốc được hành nghề theo chức năng cứu nhân độ thế theo đúng lời thề của thánh tổ y khoa Hipporates (Hipporatic Oath) mà mỗi bác sĩ khi nhận văn bằng bác sĩ y khoa đều cam kết thề nguyền.

Trong điều kiện đó, bệnh nhân được chữa trị đúng nhu cầu và chi phí chữa trị xứng đáng với sự  săn sóc bệnh nhân nhận được. Nhưng do lợi nhuận cao nhiều tập đoàn bệnh viện lớn và các hãng bảo hiểm sức khỏe kếch xù xuất hiện làm chết các tổ hợp bác sĩ nhỏ. Các bệnh viện và các hãng bảo hiểm lớn thuê bác sĩ làm việc cho mình tạo ra một hệ thống gọi là “managed care” nghĩa là một hệ thống mà quyết định chữa trị cuối cùng không phải do bác sĩ chữa trị mà do những chuyên viên trong các lĩnh vực y khoa làm việc cho các bệnh viện hay cho các hãng bảo hiểm. Những chuyên viên này (nếu làm việc cho các hãng bảo hiểm) lấy quyết định thiên về giảm chi phí bồi hoàn nên thường bất lợi cho bệnh nhân. Các hãng bảo hiểm thuốc theo toa bác sĩ (prescription drugs) cũng vậy. Nhiều thuốc tốt trị đúng bệnh (nhưng đắc tiền) họ không bồi hoàn, bác sĩ phải đổi qua một thứ thuốc tương đương khác đôi khi không chữa bệnh hữu hiệu.

Hiện nay mỗi năm Hoa Kỳ có 75.000 bác sĩ tổng quát và 8.000 bác sĩ chuyên ngành ra trường, trong đó 93% sẽ trở thành nhân viên của các hãng bảo hiểm và các bệnh viện. Họ không thể thực hiện lời thề Hippocratic Oath khi ra trường là sẽ săn sóc bệnh nhân như một con người. Họ không thể săn sóc bệnh nhân và làm việc chu đáo như ý muốn vì họ không có thì giờ. Họ phải làm việc theo lợi nhuận, nghĩa là chạy theo lượng hơn là phẩm. Và trong điều kiện tiến triển của y khoa điều này có nghĩa bác sĩ dựa vào con số để chẩn đoán bệnh và chữa trị theo tên bệnh hơn là để thì giờ nghiên cứu điều kiện y khoa của bệnh nhân như một đối tượng riêng biệt dù mang một tên chứng bệnh như nhau.

Sự thay đổi cách làm việc của các bác sĩ dần dần trở thành một lối sống, một thứ văn hóa của người thầy thuốc. Bác sĩ nào không chịu nổi cách hành nghề này chỉ có cách treo bằng, từ bỏ nghề thuốc để làm một công việc khác. Nếu trước đây 40 năm thanh niên chọn y khoa vì muốn giúp đời và giúp người thì hôm nay đa số  chọn y khoa vì làm được nhiều tiền mà không sợ bị thất nghiệp. Các trường y khoa ghi nhận rằng qua các cuộc phỏng vấn tuyển chọn sinh viên y khoa nếu ngày trước khi được hỏi, “tại sao anh muốn trở thành một bác sĩ” câu trả lời thường là “vì tôi muốn giúp người khác” thì hôm nay các sinh viên cảm thấy trả lời như vậy là không thật nên đa số đã trả lời, “vì nghề bác sĩ không bị thất nghiệp”. Ít nhất họ chưa trả lời thẳng thừng, “và vì kiếm được nhiều tiền!”

Cần cải tổ hệ thống bảo hiểm như thế nảo?

Luật cải tổ nhắm vào ba lĩnh vực: (1) mọi người đều có bảo hiểm sức khỏe, (2) giảm chi phí y khoa, (3) hữu hiệu hóa sự chữa trị.

Hai điều kiện (1) và (2) hầu như mâu thuẫn nhau vì bảo hiểm cho 49 triệu người hiện không có bảo hiểm là một chi phí lớn làm cho mục tiêu giảm chi phí chung trở nên rất khó khăn.

Để bảo hiểm cho những  người không có bảo hiểm các nhà làm luật đang đề ra nhiều lối:

- Nới rộng chương trình medicare của liên bang cho những người trên 55 tuổi (thay vì phải chờ đến 65 như hiện nay)

- Dễ  giải trong chương trình Medicaid

- Thành lập một chương trình bảo hiểm premium thấp do chính phủ liên bang phụ trách để dân chúng ai muốn mua thì mua, buộc các hãng bảo hiểm tư phải giảm tiền đóng bảo hiểm và tăng cường chất lượng của policy bảo hiểm (các hãng bảo hiểm tư không thích kế hoạch này cho rằng chương trình bảo hiểm của chính phủ liên bang sẽ không tốt bằng các policy của họ và có thể làm cho họ bị cạnh tranh mà phải đóng cửa.)

- Khuyến khích những người có khả năng mua bảo hiểm bằng cách giảm thuế.

- Bắt buộc (mandate) chủ nhân  phải mua bảo hiểm cho nhân viên dù làm việc bán thời

- Bắt buộc (mandate) mọi người phải mua bảo hiểm sức khỏe (như luật buộc mọi người có xe phải mua bảo hiểm tối thiểu mới được quyền lái xe).

Một câu hỏi mấu chốt

Lấy tiền ở đâu để vừa thực hiện chương trình bảo hiểm cho mọi người vừa giảm chi phí chung?

Các nhà làm luật dự tính:

- Tiết kiệm chi tiêu trong hai chương trình medicare và medicaid bằng cách tránh trùng dụng, thí dụ  bác sĩ này cho làm thí nghiệm này qua bác sĩ khác cũng cho làm một thí nghiệm như vậy.
- Giảm các thí nghiệm y khoa vô ích.
- Cắt giảm tiền bồi hoàn dịch vụ cho các bác sĩ và bệnh viện.

Đây là điểm gai góc nhất trong luật cải tổ săn sóc sức khỏe. Tuy nhiên hai cơ sở y  tế tư nhân (Health Maintenance Organization – HMO) Mayo Clinic và Kaiser Permanente đã chứng tỏ họ có thể vừa cắt giảm chi phí vừa săn sóc bệnh nhân tốt hơn.

Để giúp các bác sĩ tránh trùng dụng, luật cải tổ cần dự liệu sự thiết lập một hồ sơ điện toán về sức khỏe và chữa trị cho mỗi công dân, thế nào để bác sĩ chữa trị nào trên toàn quốc cũng có thể vào đọc đối với bệnh nhân liên hệ.

- Đánh thuế vào “health benefits” nơi những người đi làm có lương cao.

- Gảm khấu trừ thuế (tax deductions) do chi phí y khoa của mỗi cá nhân

- Tng thuế những thức ăn và uống không tốt cho sức khỏe như rượu.

Phản ứng của các khối quyền lợi

Hiện nay tổng thống Obama có lợi thế quần chúng đòi hỏi ông phải thực hiện chương trình cải tổ nhanh chóng. Và trên thực tế sự suy thoái kinh tế hiện nay là một thúc bách vì cải tổ hệ thống chăm lo sức khỏe trong hướng giảm chi là một phần trong toàn bộ kế hoạch chấn hưng kinh tế qua đó các khối thế lực như khối bảo hiểm, khối bào chế thuốc, khối chủ nhân, khối bác sĩ, khối bệnh viện đều có lợi.

Các khối có quyền lợi này từng là các thế lực đánh bại nỗ lực cải tổ trước đây của tổng thống Clinton sẽ không còn là trở lực chính. Họ sẽ hợp tác và vận động quốc hội theo sự tính toán quyền lợi riêng của mỗi khối. Và qua đó các khối thế lực này sẽ đóng một vai trò quan trọng trong diện mạo bộ luật sẽ được hình thành.

Nắm yếu tố này, tòa Bạch ốc và quốc hội rất quan tâm đến quan điểm của các khối quyền lợi nói trên. Khối bảo hiểm chống sự thành hình một chương trình bán bảo hiểm của chính phủ liên bang vì cho rằng đó là một sự cạnh tranh bất xứng làm thui chột nguyên tắc kinh tế thị trường. Khối bào chế ủng hộ chính sách mandate bắt buộc các xí nghiệp nhỏ, các chủ tiểu thương phải mua bảo hiểm cho nhân viên, cũng như buộc công dân phải mua bảo hiểm vì họ có thể bán được nhiều thuốc. Trái lại khối chủ nhân chống lại chính sách mandate. Khối bác sĩ sẽ ủng hộ một bộ luật giúp họ bớt lệ thuộc vào các hãng bảo hiểm và các bệnh viện, tuy nhiên họ cũng không ủng hộ một bộ luật cắt xén bớt tiền thù lao của các dịch vụ y khoa. Khối bệnh viện thì lo lắng về một bộ luật tạo điều kiện phanh phui các sai lầm y khoa chết người thường xẩy ra tại các bệnh viện. Sau cùng khối cử tri tự do thích một cuộc cải tổ sâu rộng như hướng bảo hiểm sức khỏe của hầu hết các nước kỹ nghệ Âu châu, nghĩa là chính phủ bảo hiểm cho tất cả mọi công dân, một chính sách bảo hiểm gọi là single-payer.

Sự cân nhắc của đảng Cộng Hòa

Trước tâm lý chung của quần chúng chờ đợi một bộ luật cải tổ chế độ săn sóc sức khỏe cho người dân, đảng Cộng Hòa đã mặc nhiên đồng ý cần có bộ luật cải tổ. Nhưng cải tổ như thế nào là một vấn đề đảng Cộng Hòa sẽ cân nhắc kỹ lưỡng khi cuộc thảo luận trong dư luận và tại quốc hội bắt đầu. Nếu đảng Dân Chủ nghiêng về một cải tổ sâu rộng như chế độ single-payer thì đảng Cộng Hòa nghiêng về một chế độ trong đó bảo hiểm tư nhân vẫn chiếm ưu thế.

Trong điều kiện đó người ta chờ đợi một dự luật cải tổ trong đó chính phủ dự một phần quan trọng (hơn hiện nay) trong việc săn sóc sức khỏe người dân trong khi vẫn duy trì các chương trình bảo hiểm tư nhân. Cuộc đấu tranh giữa hai đảng sẽ là cuộc đấu tranh về vị trí của đường ranh giới giữa hai hình thức bảo hiểm sức khỏe này.

Đảng Dân Chủ hiện nắm đa số tại cả hai viện quốc hội và hành pháp và có khả năng thông qua một đạo luật cải tổ mà không cần sự hợp tác tích cực của đảng Cộng Hòa. Nhưng nếu vậy tư thế của đảng Dân Chủ trong cuộc bầu cử quốc hội toàn thể Hạ nghị viện và 1/3 Thượng viện tháng 11 năm 2010 sẽ không phải là tối hảo. Đảng Dân Chủ cần sự hợp tác của đảng Cộng Hòa để biểu hiện sự đồng thuận của toàn dân trước một vấn đề lớn của quốc gia.
Nhưng đó chính là điểm then chốt đối với đảng Cộng Hòa . Để lấy đà cho cuộc bầu cử tổng thống năm 2012 đảng Cộng Hòa cũng cần nâng tư thế của mình trong cuộc bầu cử tháng 11/2010, và đảng Cộng Hòa không thấy thích thú gì hợp tác với đảng Dân Chủ để thông qua một bộ luật cải tổ chế độ săn sóc sức khỏe do tổng thống Obama đề xướng. Nhưng không hợp tác dân chúng Hoa Kỳ có thể cho đảng  Cộng Hòa “thọc gậy bánh xe” và cũng không tốt gì cho thanh thế của đảng.

Trong bối cảnh đó đảng Cộng Hòa sẽ tùy tình hình để lượng định sách lược của mình đối với luật cải tổ chế độ săn sóc sức khỏe sẽ được bàn thảo và có nhiều hy vọng được thông qua trong mùa hè năm nay.

- Luật có bảo đảm mọi người đều được bảo hiểm sức khỏe không?
- Luật có thay đổi cách chữa trị để giảm thiểu sai lầm y khoa không?
- Luật có thay đổi quan hệ giữa người thầy thuốc và bệnh nhân không?
- Và sau cùng luật có tiết giảm chi phí quốc gia để góp phần chấn hưng kinh tế đang suy thoái không?

Làm được những điều này là làm một cuộc cách mạng đòi hỏi sự can đảm chính trị của cả hai đảng Dân Chủ và Cộng Hòa.

June 30, 2009

Tài liệu tham khảo:
1.    “He Who Has the Gold Sets the Rules” by Ronald J. Grasser, The Washington Post National Weekly Edition, June 8-14, 2009
2.    “Which Doctors Measure Up?” by Harlan M. Krumholz, The Washington Post National Weekly Edition, June 8-14, 2009
3.    “An Elusive Cure” by Ceci Connolly, The Washington Post National Weekly Edition, June 15-21, 2009
4.    “Congress Must Navigate Tricky Terrain” by Shailagh Murray, The Washington Post National Weekly Edition, June 15-21, 2009
5.     “Invested in the Health-Care Debate” by Paul Kane, The Washington Post National Weekly Edition, June 22-28, 2009
6.     “This is going to hurt” , The Economist, June 27 – July 3, 2009
7.    “Heading for the emergency room” ,The Economist, June 27 – July 3, 2009